2009-03-13 Ärende LED 2009/24Handling: 2
Registrator SocialdepartementetUtbildningsenheten 103 33 StockholmDiskrimineringsombudsmannen (DO) har anmodats att yttra sig över ovanstående utredning och lämnar följande synpunkter.
DO ställer sig i huvudsak positiv till utredningens förslag, men vill utifrån sitt uppdrag påtala följande. Diskriminering inom hälso- och sjukvården har varit förbjuden sedan 1 juli 2005. Rätten till likabehandling, det vill säga icke-diskriminering, är en fundamental del av de mänskliga rättigheterna. Detta innebär att ingen människa ska behandlas annorlunda på grund av kön, etnisk tillhörighet, ålder, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller sexuellt uttryck. Särbehandlingen av olika grupper inom hälso- och sjukvården är dock påtaglig. Konsekvenserna för patientsäkerheten är uppenbara och väldokumenterade. Trots detta har inte utredningen berört denna aspekt av patientsäkerheten i sina diskussioner eller förslag . Arbetet med att få en mer likvärdig hälso- och sjukvård går framåt, men fortfarande finns det skillnader i hur människor bemöts och tas omhand, trots att alla medborgare har en lagstadgad rätt till likvärdig hälso- och sjukvård. Det har gjorts en rad insatser de senaste åren för att öka jämställdheten inom vården, exempelvis genom ett utvecklat arbete med statistik, analys och utbildning. Glädjande är också att samtliga landsting år 2007 hade målsättningar om jämställdhet för vårdtagare inskrivna i allmänna policydokument. Trots detta förekommer det fortfarande att kvinnor och män blir felbehandlade eller feldiagnosticerade på grund av okunskap eller fördomar. De könsrelaterade skillnaderna inom vården har uppmärksammats av Socialstyrelsen.
Hur patienter av olika sexuell läggning, människor med utländsk bakgrund, unga och gamla samt personer med funktionsnedsättning blir bemötta och behandlade har inte uppmärksammats lika mycket i nationella undersökningar, men det finns indikationer på att dessa far mer illa än andra grupper i samhället. Av de rapporter som DO har tagit del av framkommer att det finns en liknande problematik rörande dessa gruppers möjligheter. Det finns dessutom studier som visar på att ålder och kön samvarierar varför det finns anledning att oroa sig för olika former av intersektionell diskriminering .
Socialstyrelsen konstaterar i rapporten Mot en mer jämställd vård och omsorg (2008) att det finns systematiska skillnader i väntetider till behandlingar. Kvinnor får vänta längre än männen på planerade hjärtoperationer. Männens väntetider till behandling av prostatacancer är å andra sidan längre än väntetiderna för behandling av bröstcancer. I rapporten konstateras exempelvis könsskillnader avseende sjukdomsproblematik, symtomatologi, behandlingens effektivitet och risker. Vid stroke vårdas kvinnor något mindre ofta på strokeenhet än män. Inom hjärtsjukvården kvarstår också skillnader mellan män och kvinnor när det gäller tillgången till undersökningsmetoder och ingrepp. Ålder och kön förefaller i detta sammanhang vara en avgörande orsak till skillnader.
Vid en allmän uppföljning av vårdens resultat för ett antal områden (till exempel hjärtintensivvård, cancervård, strokevård och ögonsjukvård) finner Socialstyrelsen generellt inga skillnader som är till mäns eller kvinnors nackdel om man studerar överlevnad, funktion eller livskvalitet. Detta kan dock bero på att de analyser som finns tillgängliga inom till exempel årsrapporterna för de nationella kvalitetsregistren ofta är ytliga och sällan tar hänsyn till andra faktorer än ålder och kön.
Forskningen fortsätter att peka på att vissa skillnader verkar finnas när det gäller hur kvinnor och män blir bemötta i vården, men också att kvinnor och män har olika sätt att uttrycka sig på och att de också vill bli bemötta på olika sätt. De av Socialstyrelsen redovisade studierna av vårdpersonalen visar att denna ofta är omedveten om hur könsrelaterade faktorer kan påverka behandlingen.
Sveriges kommuner och landsting har publicerat en genusmedicinsk kunskapsöversikt – (O)jämställdhet i hälsa och vård (2007). I den redovisas studier som visar att kvinnor har sämre tillgång till dialys och transplantation vid njurinsufficiens, remiss till bronkoskopi, operationer vid knäledsartros och höftledsartros, operation av gråstarr, delar av hjärt- och kärlsjukvården samt vård på särskild strokenhet. Kvinnor med nack- eller magbesvär undersöks också i mindre utsträckning än männen, och väntetiden för dem till akut och icke-akut vård är oftare längre jämfört med männen.
Ett annat av de områden som kunskapsöversikten uppmärksammar är läkemedelsbehandlingen. Kvinnor rapporterar oftare biverkningar av läkemedel. Att kvinnor i genomsnitt ordineras fler läkemedel, samt äldre och billigare preparat, än männen ökar risken att just kvinnor drabbas av olämpliga kombinationer. Bristande kunskap om könsrelaterade effekter och faktorer anses vara orsaken. Det är fortfarande ovanligt med specifika dosrekommendationer för kvinnor respektive män och brister finns i informationen om dokumenterade könsskillnader i läkemedelseffekter. Kunskapsöversiktens författare anser att skillnaderna har att göra med samhällets genussystem, vilket innefattar attityder till och föreställningar om kön. Detta gör att kvinnor, oftare än män, drabbas av kvalitetsbrister och problem inom vården.
I boken Genusperspektiv på medicinen – två decenniers utveckling av medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik (2004) redovisas en kartläggning av medicinsk genusforskning i Sverige. I den konstaterar författaren att bemötandet av personer med kroniska smärt- och trötthetssyndrom, vilka är vanligare bland kvinnor, präglas av osäkerhet bland allmänläkarna.
I boken Genusperspektiv på medicinen –två decenniers utveckling av medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik (2004) redogörs för innehållet i avhandlingen Encounters in the Medical Contest (2003). Den behandlar hur genus och sexualitet konstrueras i medicinska sammanhang. Avhandlingen visar att det finns en okunnighet bland allmänläkare om lesbiska kvinnors liv och hälsa samt, varför genusrelaterade ämnen inte behandlas i tillräcklig omfattning inom läkarutbildningen.
Vårdens bemötande har stor betydelse för viljan att söka och ta emot hjälp. Det är viktigt att hälso- och sjukvården inte uppträder fördomsfullt eller okunnigt. Folkhälsoinstitutets rapport Särbehandlad och kränkt, 2005:49, vittnar om att det är betydligt vanligare att ha varit utsatt för kränkande bemötande bland dem som inte är heterosexuella än bland den övriga befolkningen. En tredjedel av de som deltog i Folkhälsoinstitutets undersökning om homo- och bisexuellas hälsa vittnade om att de hade diskriminerats under de senaste tolv månaderna på grund av sin sexuella läggning. På grund av kränkande erfarenheter tvekar homo- och bisexuella inför att uppsöka vården om man absolut inte måste. Det innebär att man avstår från rutinmässiga men livsviktiga kontroller till exempel hos gynekolog. Samtidigt är den psykiska ohälsan hos homo- och bisexuella kvinnor dubbelt så stor som hos övriga befolkningen varpå denna grupp konsulterar vården oftare. Alla människor har rätt att bli bekräftade och få vård och omsorg utifrån sina förutsättningar. Särskilt kvinnosjukvården bygger på ett heteronormativt antagande eftersom reproduktiviteten är i fokus. I en enkät som Riksförbundet för sexuellt likaberättigande, RFSL, gjort framkommer att trots att kvinnor själv berättar att de inte har sex med män så får de samma medicinska behandling som om de hade det. I Stockholm finns särskilda mottagningar för homo- och bisexuella kvinnor, med specialister på lesbisk hälsa. Dit är det långa väntetider. Det är därför mycket viktigt att kompetensen i HBT-frågor sprids till den övriga vården. DO anser att hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens inte bara måste utvecklas. De bör också ges möjlighet att granska sina egna föreställningar och värderingar, inte bara i syfte att förebygga diskriminering, utan också för att motverka uppkomsten av diskriminerande strukturer.
Integrationsutredningen (SOU 2006:78) påpekade att personer med utländsk bakgrund diskriminerades på olika sätt inom den svenska sjukvården. I Socialstyrelsens årliga rapport om läget i hälso- och sjukvården, vilken presenterades för regeringen i mars 2008, konstaterade myndigheten att klyftorna i vården ökar. Personer med utländsk bakgrund har inte samma tillgång till väldokumenterade läkemedelsbehandlingar som högutbildade svenskar. Socialstyrelsen har granskat hur personer som drabbas av hjärtinfarkt och stroke blir behandlade. Personer med utländsk bakgrund som läggs in för hjärtsvikt hänvisas oftare till hjärtsviktsmottagningen än svenskar. Väl där tas färre rutintester och de bokas inte lika ofta in för ytterligare uppföljningsbesök. Enligt Socialstyrelsens rapport påträffades dessa skillnader aldrig vid motsvarande analyser på 1990-talet. Därför drar man slutsatsen att jämlikheten i vårdutnyttjandet har försämrats. DO anser att orsakerna till att personer med utländsk bakgrund bemöts annorlunda än andra måste klarläggas och åtgärdas.
Folkhälsoinstitutets rapport Särbehandlad och kränkt, 2005:49, vittnar dessutom om att det är vanligare att män och kvinnor födda utanför Norden har blivit utsatta för ett kränkande bemötande än bland kvinnor och män födda i Sverige.
Personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder har inte tillräcklig tillgång till den vård de behöver. Det konstaterar Socialstyrelsen i rapporten Socialstyrelsens stöd till utvecklingen (2007). Primärvården upplever ett ökat söktryck från personer med neuropsykiatriska funktionshinder, med tvångssyndrom (OCD), med psykossjukdomar, med utvecklingsstörning och med andra psykiatriska problematiker. Primärvården har dock inte möjlighet att möta den stora efterfrågan på utredning och behandling. Allvarligt är också det faktum att primärvården saknar tillräcklig kompetens för att upptäcka och behandla psykisk ohälsa och psykiska sjukdomar. Den psykiatriska kompetensen inom allmänläkarkåren varierar och det är därför psykiska sjukdomstillstånd inte alltid upptäcks och behandlas.
Belastningen på den psykiatriska öppenvården har dessutom ökat på ett sätt som gör det svårt att motsvara den efterfrågan som finns från nya grupper (depressions- och ångestproblematik) och fler vårdsökande med mer komplicerad problematik. De behandlingsmetoder som har visat sig vara effektiva används i allt för liten utsträckning i den psykiatriska sluten- och öppenvården. Ett skäl är att det ofta saknas strukturer för att tillämpa befintlig kunskap. Tillgången till psykiatriker behöver också öka. Det finns också ett behov av att bygga upp olika specialistteam för t.ex. utredning och behandling av autismspektrumtillstånd, ADHD och tvångssyndrom. Tillgången till insatser i ett tidigt skede behöver öka för personer som har psykiska besvär. Det gäller särskilt barn och ungdomar och inte minst flickor där den psykiska ohälsan är utbredd. Utvecklingen måste ske gemensamt mellan till exempel skola, primärvård, socialtjänst, specialistpsykiatri och andra relevanta aktörer.
Socialstyrelsen visar i rapporten Äldres psykiska ohälsa (2008) att äldres psykiska ohälsa är ett eftersatt område. Svenskarna lever allt längre, vilket bidrar till att allt fler äldre får hälsoproblem. Större krav ställs på personalen inom sjukvården och äldreomsorgen då den psykiska ohälsan bland äldre dessutom har ökat. Enligt rapporten saknas det en samlad strategi för att åtgärda problemet med att äldre med psykisk ohälsa inte har tillgång till en säker vård. Orsaken, konstaterar Socialstyrelsen, är synen på åldrandet samt en bristande samverkan mellan psykiatri, geriatrik, äldreomsorg och primärvård. Enligt Socialstyrelsen vore det därför angeläget med en långsiktig satsning på området äldre med psykisk ohälsa.
Vården måste anpassas utifrån äldres behov. Socialstyrelsen har i granskningar kommit fram till att det finns allvarliga brister när det gäller äldres läkemedelshantering. Felmedicinering av äldre är ett mycket allvarligt och omfattande problem som orsakar onödigt lidande. Det skrivs också ut läkemedel till äldre av olika läkare utan beaktande av de biverkningseffekter som olika läkemedel tillsammans kan åstadkomma . Läkarvården måste ta ett helhetsansvar för de här patienterna.
En annan rapport från Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre – lägesrapport 2007, visar att det är svårt för medicinskt färdigbehandlade äldre att få plats på ett äldreboende. Antalet platser inom sjukvården har minskat samtidigt som platserna inom äldreomsorgen har blivit färre. Därför skickas många äldre direkt hem från vårdavdelningar, trots att de skulle behöva en tid för rehabilitering och återhämtning. Särskilt svår är situationen för de äldre som har en funktions-nedsättning. Rapporten visar att initiativ måste tas för att utveckla kvaliteten på vårdplaneringen, för att garantera en bra uppföljning av sjukhusvistelsen som äldre har haft genom hemsjukvård. Socialstyrelsen redogör också för hur äldre tas emot på akutmottagningarna. Det saknas kunskap om att hög ålder är en riskfaktor oavsett diagnos och det finns brister i ansvaret då patienten flyttas mellan olika kliniker eller vid väntetid till röntgen.
Barn och ungdomar i Sverige har ur internationell jämförelse mycket god hälsa. Det finns dock oroande trender när det gäller den psykiska hälsan. Både pojkar och flickor rapporterar i ökad omfattning symtom på psykisk ohälsa. Problemet är störst bland flickor. Andra utsatta grupper är flyktingbarnen och unga homo- och bisexuella. Socialstyrelsen konstaterar i Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården (2004) att skolhälsovården brister när det gäller att på ett tidigt stadium fånga upp elever med psykisk ohälsa. Att tidigt upptäcka elevers svårigheter och problem är ovärderligt för att kunna förebygga problem. Inte sällan kan fysiska problem ha sin grund i psyko¬sociala orsaker. Regeringen skriver i ett underlag till budgetförslaget på psykiatrins område att skolhälsovården är en del i första linjens psykiatri som behöver förstärkas. Den har dock valt att göra det genom att i åtta försökskommuner utveckla modeller för hur en framgångsrik första linjens barn och ungdomspsykiatri kan se ut. Detta är bra, men det kommer att ta tid innan resultaten blir kända och en nationell satsning kan genomföras.
Skol- och elevhälsan ser påtagligt olika ut i skolorna över landet. Enligt dagens lagstiftning i Skollagen 14 kap. ska skolhälsovård anordnas. Den har till ändamål att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa. Det sägs i lagen att den främst ska vara förebyggande, men där sägs också att den ska omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. Det anges bara att det ska finnas skolläkare och skolsköterska. Elevunderlaget skiftar mycket såväl för skolläkare och sjuksköterskor. Lagstiftningen specificerar dock inte att kuratorer ska finnas för elevers psykosociala hälsa, vilket borde vara en själv-klarhet. Regeringen har aviserat att en ny skollag ska komma. Huruvida och på vilket sätt regeringen kommer lyfta in frågan om elevvård i propositionen är oklart. DO är medveten om att elevhälsan inte har berörts i utredningen men vill ändå framhålla betydelsen av ytterligare satsningar för att säkerställa alla elever ges en god tillgång till en sådan.
DO vill framhålla betydelsen av utbildning. En av orsakerna till den felaktiga vården som ovan beskrivits är medvetna och omedvetna föreställningar om kön. Inom ramen för Socialstyrelsens utredning Jämställd vård? – Könsperspektiv på hälso- och sjukvården genomfördes det 2003 en övergripande kartläggning av i vilken utsträckning köns- och genusperspektivet har integrerats i de medicinska utbildningarna. Kartläggningen visade att ambitionerna varierade stort. På vissa håll har genusperspektivet integrerats med stor kunnighet, smidighet och framgång som ett led i högskolornas ämnesuppbyggnad, medan det på andra håll har bedömts som en mindre angeläget. DO anser att det är av yttersta vikt att lärosätena anlitar kompetens för att arbeta med de moment i olika utbildningar som berör genus, etnicitet, funktionsnedsättning och sexuell läggning på utbildningarna.
Regeringen har nyligen beslutat om att satsa tio miljoner kronor under en treårsperiod för att kompetensutveckla personal inom landstings- och kommunsektorerna om patienter med psykologiska problem. DO anser att satsningar behöver göras för att öka medvetenheten och kunskapen om diskrimineringsgrunderna hos vårdpersonalen för att öka patientsäkerheten. Det finns flera goda exempel, såsom exempelvis den så kallade, på hur olika landsting och kommuner har arbetat med jämställdhetsintegrering och strategier för likabehandling vilka DO tror skulle kunna inspirera övriga aktörer inom hälso- och vårdsektorn till ökat engagemang om de kunde spridas. Ett sådant exempel är HBT-certifieringen av vårdrelaterade arbetsplatser. Certifieringen innebär att all personal på en arbetsplats får en gedigen förståelse för hur samhällets normer påverkar hbt-personers livsvillkor. Utbildningen belyser också hbt-gruppens specifika behov sett ur ett hälsoperspektiv.
Beslut i detta ärende har fattats av Katri Linna efter utredning och förslag av Patrik Edgren.
Katri LinnaDiskrimineringsombudsman
Patrik EdgrenUtredare